Inschrijven

Mocht u patiënt bij ons willen worden, dan kunt u onderstaand formulier invullen. 

Neem dan eerst even contact op met uw huidige tandarts en geef aan dat u over wilt stappen. Wij ontvangen al uw gegevens graag per e-mail van uw huidige tandarts voordat u patiënt bij ons wordt.  De gegevens kunnen naar info@tgpalkmaar.nl gestuurd worden.

Dit is nodig, zodat wij kunnen zien of u geen betalingsachterstand heeft en altijd netjes op uw afspraken verschenen bent. Zodra dit in orde is nemen wij contact met u op om uw gegevens te noteren en een afspraak voor een eerste consult in te plannen.  U kunt ons ook altijd bellen voor ( meer ) informatie, vragen en om u in te laten schrijven, op telefoonnummer 072-5200300.

Wilt u de gezondheidsvragenlijst ingevuld en ondertekend meenemen bij uw eerste bezoek? Klik hier om deze gezondheidsvragenlijst te downloaden en in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord